Et halvt dusin kræftpatienter i New York udviklede en sjælden infektion, efter at de modtog injicerbare opioider, som en sygeplejerske havde fortyndet med ledningsvand, ifølge en ny rapport.
Det ser ud til, at sygeplejersken har manipuleret med sprøjterne for at fjerne nogle af narkotika til hendes eget brug og erstatte medicinen med vand, siger rapporten.
Patienterne blev inficeret med en kaldet bakterie Sphingomonas paucimobilis og blev behandlet med antibiotika. Ingen dødsfald skyldtes infektioner, men nogle patienter døde senere af ikke-relaterede årsager, herunder kræftkomplikationer, ifølge rapporten, der blev offentliggjort i dag (7. august) i The New England Journal of Medicine.
Spørgsmålet kom på lys i sommeren 2018, da seks patienter ved Roswell Park Comprehensive Cancer Center i Buffalo, New York, udviklede blodbanelinfektioner med S. paucimobilis. Denne bakterie lever naturligt i jord og vand, men den forårsager sjældent blodbanelinfektioner, selv blandt mennesker med svækket immunsystem, siger rapporten.
Fordi disse infektioner er så sjældne, mistænkte læger, at en forurenet medicin stod bag udbruddet. Faktisk afslørede en undersøgelse, at sprøjter med hydromorphone, en opioid medicin, blev testet positivt for S. paucimobilis.
Hvad mere er, hydromorphonsprøjter, der var opbevaret i en låst skuffe, der var en del af hospitalets automatiserede medicin-dispenseringssystem, testede også positivt for S. paucimobilis og andre vandbårne bakterier.
Oplysninger viste, at en sygeplejerske havde "gentagne og uhensigtsmæssigt" adgang til denne opbevaringsskuffe, ifølge rapporten.
Selvom sprøjterne ikke viste åbenlyse tegn på manipulation, afslørede test, at medicinen i sprøjterne var blevet fortyndet med vand.
”Vi konkluderede, at en del af narkotikum var fjernet og erstattet med et lige stort volumen vand fra vandhanen, som forurenede med vandbårne bakterier,” siger rapporten.
Med andre ord var udbruddet bundet til "stofafledning", hvilket sker, når en person ulovligt bruger medicin beregnet til en anden - i dette tilfælde medicin beregnet til kræftpatienter.
"Vi deler vores erfaring for at advare sundhedsudbydere om, at i denne alder af dybtgående udbredelse af opioidafhængighed er medikamentafledning en vigtig overvejelse, når en klynge af vandbåren bakteræmi identificeres," konkluderede rapporten.
Hospitalet underrettede personale om udbruddet og kontaktede patienter, der var i fare for eksponering. Roswell Park underrettede også N.Y. State Department of Health såvel som retshåndhævelse, så det kunne foretage en undersøgelse.
Den nye rapport identificerede ikke sygeplejersken. Men i juni i år annoncerede James P. Kennedy Jr., den amerikanske advokat i det vestlige distrikt i New York, at en tidligere sygeplejerske i Roswell Park var blevet tiltalt for at stjæle smertemedicin og derfor har op til 10 års fængsel og en bøde på $ 250.000.
Ifølge den kriminelle klage er denne sygeplejerske, Kelsey Mulvey, beskyldt for at have brugt sin holdning til at manipulere med og stjæle hætteglas med medicin, herunder hydromorfon. Mulvey havde angiveligt adgang til hospitalets automatiske medicin-dispenseringssystem, selv på hendes fridage og på hospitalets vinger, hvor hun ikke blev tildelt patienter. Mulvey beskyldes for ikke at have givet medicin til 81 patienter korrekt mellem februar og juni 2018. Hun trak sig fra sin stilling i juli 2018.
Anklagere hævder, at sygeplejersken havde en afhængighed og tog narkotika til personlig brug, ifølge den lokale avis The Buffalo News.
"Endnu en gang illustrerer denne sag den destruktive magt af opioidafhængighed," sagde Kennedy i en erklæring. "I dette tilfælde resulterede imidlertid skaden forårsaget af tiltalte 'handlinger ikke kun i skade på sig selv, men i skade på nogle af de mest kompromitterede og sårbare individer i vores samfund - de medlemmer af vores samfund, der modtager kræftbehandlinger."
Roswell Park afslørede først begivenheden for offentligheden i september 2018, rapporterede The Buffalo News.
Siden den tid har hospitalet taget flere skridt for at forhindre spredning af narkotika, herunder forbedring af sikkerhedsovervågning med videoovervågning, gennemgang af de nuværende hospitalspolitikker og forøgelse af personalets uddannelse og uddannelse om narkotikadeføring, ifølge The Buffalo News.
I april i år rapporterede Centers for Disease Control and Prevention, at en sygeplejerske i staten Washington sandsynligvis inficerede mindst et dusin patienter med hepatitis C, efter at hun brugte injicerbare opioider, der var beregnet til patienter.
